Bina Madani | Pesantren Tahfizh Al-Qur`an dan Bahasa Arab

IDENTITAS CALON SANTRI

NAMA LENGKAP * diisi sesuai dengan nama yang tercantum di Akta Kelahiran / Ijazah

NAMA PANGGILAN *

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) *

TEMPAT LAHIR *

TANGGAL LAHIR *

USIA PER JULI 2025 *

KEWARGANEGARAAN

ALAMAT DOMISILI

ALAMAT LENGKAP * Nama Jalan, dusun dan lainnya

RT/RW *

DESA/KELURAHAN *

KECAMATAN *

KOTA/KABUPATEN *

PROVINSI *

KODE POS *

DATA KELUARGA

NOMOR KARTU KELUARGA (KK) *

ANAK KE- *

SAUDARA KANDUNG YANG MASIH MONDOK DI BINA MADANI *

TINGGAL DENGAN

Data Orang Tua

Pertanyaan di bawah ini wajib diisi semua, bila Ayah / Ibu sudah meninggal jawaban cukup diisi dengan tanda strip ( - )

NAMA AYAH *

NAMA IBU *

TEMPAT, TANGGAL LAHIR AYAH *

TEMPAT, TANGGAL LAHIR IBU *

PENDIDIKAN AYAH *

PENDIDIKAN IBU *

PEKERJAAN AYAH *

PEKERJAAN IBU *

PENGHASILAN AYAH PER BULAN *

PENGHASILAN IBU PER BULAN *

NOMOR TELEPON AYAH *

NOMOR TELEPON IBU *

EMAIL AYAH *

EMAIL IBU *

ALAMAT AYAH * Nama Jalan, dusun dan lainnya

ALAMAT IBU * Nama Jalan, dusun dan lainnya

Data Wali

NAMA WALI *

TEMPAT, TANGGAL LAHIR WALI *

PENDIDIKAN WALI *

PEKERJAAN WALI *

PENGHASILAN WALI PER BULAN *

NOMOR TELEPON WALI *

EMAIL WALI *

ALAMAT WALI * Nama Jalan, dusun dan lainnya

KETERANGAN AYAH *

KETERANGAN IBU *

IDENTITAS SEKOLAH ASAL

NAMA SEKOLAH ASAL *

ALAMAT SEKOLAH ASAL * Nama Jalan, dusun dan lainnya

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN) *

TAHUN MASUK *

TAHUN LULUS *

RIWAYAT KESEHATAN & PERKEMBANGAN CALON SANTRI

BERKAS PENDAFTARAN

Ukuran masing-masing berkas maksimal 4mb

PAS FOTO SANTRI *

AKTA KELAHIRAN *

KARTU KELUARGA (KK) *

KTP ORANG TUA *

RAPOR TERAKHIR*
(Nilai rata-rata minimal 7.50 untuk pelajaran Matematika, IPA, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris)

LEGALISIR IJAZAH / SURAT KETERANGAN LULUS

KARTU NISN

SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN KELAKUKAN BAIK DARI SEKOLAH ATAU PENYELENGGARAN HOME SCHOOLING/KEJAR PAKET

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) Hanya diisi oleh calon santri dari keluarga kurang mampu

BUKTI BAYAR PENDAFTARAN *

Formulir Pendaftaran PSB Bina Madani

Silahkan masukkan kode registrasi yang telah diberikan oleh Admin PSB dibawah ini.