Formulir Pendaftaran PSB Bina Madani

Silahkan masukkan kode registrasi yang telah diberikan oleh Admin PSB dibawah ini.

KODE REGISTRASI

IDENTITAS CALON SANTRI

NAMA LENGKAP * diisi sesuai dengan nama yang tercantum di Akta Kelahiran / Ijazah

NAMA PANGGILAN *

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) *

TEMPAT LAHIR *

TANGGAL LAHIR *

USIA PER JULI 2026 *

KEWARGANEGARAAN

ALAMAT DOMISILI

ALAMAT LENGKAP * Nama Jalan, dusun dan lainnya

RT/RW *

DESA/KELURAHAN *

KECAMATAN *

KOTA/KABUPATEN *

PROVINSI *

KODE POS *

DATA KELUARGA

NOMOR KARTU KELUARGA (KK) *

ANAK KE- *

SAUDARA KANDUNG YANG MASIH MONDOK DI BINA MADANI *

TINGGAL DENGAN

Data Orang Tua

Pertanyaan di bawah ini wajib diisi semua, bila Ayah / Ibu sudah meninggal jawaban cukup diisi dengan tanda strip ( - )

NAMA AYAH *

NAMA IBU *

TEMPAT, TANGGAL LAHIR AYAH *

TEMPAT, TANGGAL LAHIR IBU *

PENDIDIKAN AYAH *

PENDIDIKAN IBU *

PEKERJAAN AYAH *

PEKERJAAN IBU *

PENGHASILAN AYAH PER BULAN *

PENGHASILAN IBU PER BULAN *

NOMOR TELEPON AYAH *

NOMOR TELEPON IBU *

EMAIL AYAH *

EMAIL IBU *

ALAMAT AYAH * Nama Jalan, dusun dan lainnya

ALAMAT IBU * Nama Jalan, dusun dan lainnya

Data Wali

NAMA WALI *

TEMPAT, TANGGAL LAHIR WALI *

PENDIDIKAN WALI *

PEKERJAAN WALI *

PENGHASILAN WALI PER BULAN *

NOMOR TELEPON WALI *

EMAIL WALI *

ALAMAT WALI * Nama Jalan, dusun dan lainnya

KETERANGAN AYAH *

KETERANGAN IBU *

IDENTITAS SEKOLAH ASAL

NAMA SEKOLAH ASAL *

ALAMAT SEKOLAH ASAL * Nama Jalan, dusun dan lainnya

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN) *

TAHUN MASUK *

TAHUN LULUS *

RIWAYAT KESEHATAN & PERKEMBANGAN CALON SANTRI

TINGGI BADAN (cm)*

BERAT BADAN (kg) *

GOLONGAN DARAH*

PENGLIHATAN*

PENDENGARAN*

ALERGI TERHADAP MAKANAN*

Ikan Asin

Telur

Ikan Tongkol

Tempe

Lainnya

KELAINAN PADA TUBUH Lewati jika tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT BERAT YANG PERNAH / SEDANG DIDERITA*

Mohon diisi dengan sejujurnya, jika diketahui setelah kelulusan pihak pesantren berhak mencabut keputusan kelulusannya tersebut

KARAKTERISTIK DAN KEBIASAAN SANTRI*

Periang

Aktif

Mengompol

Suka menyendiri

Pemalu

Pendiam

Pemurung

Mudah bergaul

Pemarah

Cadel

Bicara gagap

Menghisap Ibu jari

Lainnya

BAKAT KHUSUS YANG MENONJOL

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

BERKAS PENDAFTARAN

Ukuran masing-masing berkas maksimal 4mb

PAS FOTO SANTRI *

AKTA KELAHIRAN *

KARTU KELUARGA (KK) *

KTP ORANG TUA *

RAPOR TERAKHIR*
(Nilai rata-rata minimal 7.50 untuk pelajaran Matematika, IPA, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris)

LEGALISIR IJAZAH / SURAT KETERANGAN LULUS

KARTU NISN

SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN KELAKUKAN BAIK DARI SEKOLAH ATAU PENYELENGGARAN HOME SCHOOLING/KEJAR PAKET

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) Hanya diisi oleh calon santri dari keluarga kurang mampu

BUKTI BAYAR PENDAFTARAN *

Konfirmasi Data Santri

Apakah data yang Anda masukkan sudah sesuai ?

Mohon tunggu, data sedang diproses...

Data Registrasi

Portal PSB Baru

Lanjutkan pengisian formulir melalui Portal PSB

Pengisian formulir lama sudah tidak digunakan. Silakan masuk ke psb.binamadani.org/masuk.

Kode Registrasi -

Masukkan kode registrasi dan password untuk masuk. Jika belum memiliki atau lupa password, silakan hubungi Admin PSB untuk reset password.

Riwayat PSB

Detail Registrasi

Kode Registrasi :

NIK :

Nama Lengkap :

Tipe Pondok :

- -

Email :

Nomor Whatsapp Aktif :

Tanggal Registrasi :

Tanggal Isi Formulir :

Status :

Data Registrasi Santri Baru Bina Madani

Kode Registrasi :

Nama Lengkap :

Tipe Pondok :

Email :

Nomor Telepon :

Tanggal Registrasi :

Status :

Silahkan simpan data registrasi ini selama periode Penerimaan Santri Baru

Buka Portal PSB Cetak Surat Cetak Kartu Registrasi

Kode Registrasi Salah

Silahkan masukkan kode registrasi yang sesuai. atau klik disini untuk melakukan registrasi ulang

Data Santri Belum Lengkap

Silahkan lengkapi data santri terlebih dahulu, atau ada ukuran berkas yang melebihi 4mb

Klik Tombol CEK DATA untuk melihat data yang belum lengkap